前不久的一台麻醉,术中出现了严重事件。至今想起,都心有余悸。
患者男,65岁,体重80 kg,因前列腺肥大、排尿困难拟实施TURP术。
手术前检查发现,患者心功能Ⅱ级,高血压、冠心病史20余年。长期用药控制,血压尚可,冠心病控制相对稳定。
然而,尽管术前给他用了降压药,但患者入手术室时血压还是上来了。经测,血压181/96mm Hg,心率72次/min,脉搏SpO2 97%,
考虑患者是紧张手术导致,予咪达唑仑3mg适当镇静后,血压降至140/75 mm Hg。
充分吸氧后,进行麻醉诱导。诱导过程,血压一度降至80/50mm Hg。经血管活性药物处理后,血压稳定在120左右。
手术进行90 min时,患者血压突然降至60/35mm Hg,血氧饱和度降至76%,心率升至156次/min。
立即排查通气情况,听诊双肺。听诊发现,呼吸音略粗,但尚无水泡音。仔细观察,患者嘴唇颜色深。
护士统计,灌洗液用量约7000 ml,考虑为水中毒合并左心衰。
立即加大氧流量,纠正缺氧状态。麻黄碱、苯肾上腺素分次静脉注射提升血压,给予甲泼尼龙40 mg,减轻脑水肿。
10min后血压缓缓升至95/60 mm Hg,继之以多巴胺持续泵注维持。期间,心率维持在130~140,未见下降迹象,静脉分次注射西地兰0.4 mg,艾司洛尔20 mg,同时,保护肾功能给予速尿20 mg。经升压、强心、利尿抢救,半小时后患者生命体征趋于平稳。
期间,查血气k3.21mmol/L、Na 134.2 mmol/L、Cl 98.3 mmol/L、PaO2 65.3 mm Hg、PaCO2 40.7 mm Hg、SaO2 91.5%、HCO3-22.6 mmol/L、血糖18 mmol/L。给予胰岛素20单位调整血糖,kcl1g补钾。
手术后1小时,逐步减少血管活性药物,2小时后停掉所有药物,患者顺利拔管。
本例给我们的启示在于,气管插管患者突然出现血氧下降时需要立即查明原因进行纠正。当确定没有通气问题时,如果没有大量失血或者血压极低等情况,要立即考虑患者换气问题。肺换气问题,如果恰好在实施可能导致肺水肿或者肺栓塞的手术时,应高度怀疑肺出了问题。
一旦肺出了问题,应刻不容缓解决病因。
本例,术中大量灌洗液,加上术前高血压、冠心病的基础,极有可能发生了肺水肿和心衰。因此,应当积极纠正容量超负荷以及心衰问题。
处理过程中,多巴胺持续泵注维持血压,可使肾及周围组织有足够的血流灌注,肾血管扩张,肾小球滤过率增加。使用洋地黄类药物及β受体阻滞剂,控制液体输入量,有利于心衰的好转。
另外,要注意观察眼睑。如出现脑水肿征象,应给予脱水疗法及糖皮质激素类药物,降低颅内压。
最后,我们抛出一个问题:
有人说,高龄且有合并症的患者实施TURP术,应优先考虑椎管内麻醉,尽可能保持患者清醒。一旦出现烦躁不安、气促及意识障碍等表现时,可以及早发现问题。那么,大家认为呢?